安乡县中医医院

2017年常德市城乡居民基本医疗保险实施办法

常政发201617号

常德市人民政府

关于印发常德市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

各区县市人民政府常德经济技术开发区柳叶湖旅游度假区西湖管理区西洞庭管理区管委会市直和中央省驻常有关单位

常德市城乡居民基本医疗保险实施办法已经市人民政府同意现印发给你们请认真贯彻执行

                           常德市人民政府

2016年12月20日

常德市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

  第一条根据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发20163号湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见湘政发201614号和湖南省人民政府关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知湘政发201629号等文件精神为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险以下简称城乡居民医保制度结合我市实际制定本办法

  第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则

  一坚持全覆盖保基本多层次可持续

  二坚持筹资水平保障标准与经济社会发展水平相适应

  三坚持互助共济城乡居民个人缴费和政府补助相结合

  四坚持权利和义务相统一城乡居民公平享有基本医疗保险待遇

五坚持以收定支收支平衡略有结余

  第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法

  第四条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民具体包括农村居民城镇非从业居民在校大中专学生以及国家省市规定的其他人员

第五条城乡居民医保制度实行七统一分即统一覆盖范围统一筹资政策统一保障待遇统一医保目录统一协议管理统一基金管理统一信息系统和业务分级经办

 

第二章组织机构与职责

  第六条各区县市人民政府管委会是城乡居民医保工作的责任主体负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作乡镇人民政府街道办事处具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记缴费续保政策宣传等工作有条件的区县市可以采取政府购买服务的方式建立城乡居民医保村级社区协管员制度

  第七条市人力资源社会保障部门是全市城乡居民医保工作的主管部门负责城乡居民医保的发展规划实施办法和相关政策的制定负责对全市城乡居民医保经办机构协议医疗机构进行监督管理

  各区县市人力资源社会保障部门负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作指导经办机构做好业务经办工作

  第八条市城乡居民医保经办机构负责对全市城乡居民医保经办工作进行管理和指导负责全市城乡居民医保政策的落实负责规范城乡居民医保经办程序负责中央省市补助资金分配数据的核实负责城乡居民医保工作的业务培训

  各区县市城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务执行城乡居民医保相关政策负责确认辖区内协议医药机构并按协议实施管理负责城乡居民参保信息管理医疗证(卡) 发放和相关信息统计上报参与城乡居民医保网络系统管理

  第九条财政部门负责补助资金的筹集对城乡居民医保基金进行监督管理参与城乡居民医保政策的制定调整配合人力资源社会保障部门建立全市城乡居民医保风险调剂机制负责将城乡居民医保经办机构的人员经费工作经费和网络信息系统建设费用运行资金等列入同级政府财政预算

  第十条编制管理发展改革教育公安民政卫生计生审计等相关部门按照各自职能协助做好城乡居民医保相关工作

第三章参保与筹资

  第十一条城乡居民医保坚持多渠道筹资实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式鼓励有条件的乡镇街道集体单位或其他社会经济组织给予扶持和资助

  第十二条城乡居民医保实行年度缴费制城乡居民每年按国家规定标准缴纳个人缴费部分每年的8月1日至12月31日为下一年度参保缴费期除本办法第十三条第三四五项规定人员外未在规定时间内办理参保或续保手续的不予补办

  第十三条城乡居民医保个人参保缴费方式如下

  一本市户籍城乡居民以家庭为单位凭居民身份证户口簿到户籍所在地居村委会办理缴费手续非本市户籍常住人口在校大中专学生除外另须提供居住证和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明到常居地的居村委会办理缴费手续在校大中专学生以学校为单位到所在地医保经办机构办理参保缴费手续

  二特困供养人员农村五保户城市三无人员城乡低保户中丧失劳动能力的重残人员需长期维持院外治疗的重病人员百岁老人和计划生育特殊家庭扶助对象的个人缴费部分由区县市城乡医疗救助资金和计划生育特殊家庭扶助专项资金全额资助其他城乡最低生活保障对象残疾人员和已建档立卡未脱贫的贫困人口个人缴费部分的补贴标准由区县市人民政府管委会根据实际情况确定

  三新生儿在取得本市户籍后到户籍所在地医保经办机构办理参保手续按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳参保费用鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费

  四因户籍变动等客观因素未能在规定时间内办理参保缴费手续的可在办理户籍变更手续后60天内到户籍所在地城乡居民医保经办机构参保按当年度筹资标准一次性足额缴纳参保费用60天内未办理的不再办理参保缴费手续

  五当年退役军人应及时到户籍所在地的医保经办机构办理缴费手续

  第十四条城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排应按规定及时足额拨付到位

  第十五条参保与筹资所需工作经费由同级人民政府管委会给予保障

  

第四章基金管理

  第十六条城乡居民医保基金由以下四部分组成

  一城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费

  二政府补助资金

   三基金利息收入

   四其他渠道筹集资金

  第十七条城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度会计制度和基金预决算管理制度城乡居民医保基金纳入财政专户实行收支两条线管理独立核算专款专用任何单位和个人不得挤占挪用城乡居民医保基金及其利息依法免征税费基金存储依法享受优惠利率

第十八条城乡居民医保基金财政专户收入户和支出户只能在各区县市财政和人力资源社会保障部门共同认定的商业银行各开设一个账户财政专户由财政部门管理收入户和支出户由经办机构管理

  第十九条城乡居民医保基金用于支付医保待遇提取风险调剂金筹集大病保险基金各县级统筹区按当年筹资总额的5%的比例上缴市级风险调剂金风险调剂金管理办法另行确定大病保险基金按当年筹资总额的5%左右的比例提取  

  第二十条城乡居民医保基金出现收不抵支时区县市人民政府管委会应当进行兜底符合申请风险调剂金条件的可按照风险调剂金管理办法有关规定申请调剂金

第五章基本医疗保险待遇

  第二十一条城乡居民参保缴费后从次年1月1日起享受医保待遇提前参保和出生28天以内参保的新生儿自出生之日起享受医保待遇出生28天以后参保的新生儿从缴费的下月起享受医保待遇因户籍变动等客观因素导致未能及时参保的从缴费的下月起享受医保待遇当年退役军人从参保之日起享受医保待遇

    第二十二条城乡居民医保基金为参保人员支付下列费用

  一政策范围内的住院医疗费用

  二政策范围内的门诊医疗费用

  三购买城乡居民大病保险意外伤害等商业保险的费用

  四生育医疗费用补助

  五符合国家政策和省市人民政府规定的其他情形

  第二十三条参保人员在本市基本医疗保险协议医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用按以下规定支付

  一住院起付线标准乡镇卫生院街道卫生服务中心为200元二级医院为500元三级医院为1000元参保人员在一个结算年度内每次住院均需支付起付标准

  建立住院起付线标准动态调整机制由市人力资源社会保障部门根据社会经济发展水平医保基金运行状况确定

  二住院医疗费用报销比例和最高支付限额标准乡镇卫生院街道卫生服务中心报销90%二级医院报销70%三级医院报销60%一个结算年度内城乡居民基本医疗保险不含城乡居民大病保险累计最高可将20万元医疗费用纳入报销范围

  区县市三级医院按二三类标准收费的起付线和报销比例参照二级医院标准执行

  三因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的急诊抢救医疗费与住院医疗费用合并计算急诊抢救死亡的对政策范围内的医疗费用视同住院医疗费用按规定报销

  四参保居民跨年度住院的以入院时间为准享受当年医疗保险待遇

  第二十四条住院医疗费用支付其他情形

  一参保人员在本省省级协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用按上级相关规定报销

  二因外出务工长期在外地居住转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后比照本市同级别协议医疗机构相关标准予以报销

  三未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者除外)住院医疗费用报销比例相应降低15个百分点

  四除急诊抢救情形外在非协议医疗机构发生的医疗费用不予支付因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非协议医疗机构入院治疗的应当在入院治疗3个工作日内报城乡居民医保经办机构同意备案其发生的政策范围内住院医疗费用比照本市同级别协议医疗机构的相关标准予以报销

  第二十五条完善城乡居民医保门诊医疗保障政策兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例建立门诊医疗统筹基金具体实施办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定

  第二十六条完善城乡居民大病保险制度提高参保患者重大疾病保障水平具体按照常德市城乡居民大病保险实施方案常政办发20168号执行市人力资源社会保障部门可根据社会经济发展状况适时调整

  第二十七条将无责任方的意外伤害纳入基本医疗和大病保险保障范围具体办法另行确定

  第二十八条城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予补助平产最高补助标准为1300元剖宫产最高补助标准为1600元按单病种包干管理与协议医疗机构即时结算孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付

  第二十九条城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准

  第三十条参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围

  一应当从工伤保险基金中支付的

  二依照有关法律规定应当由第三人负担的

  三应当由公共卫生负担的

  四在境外含港澳台地区就医的

  五国家和省规定不予支付的其他情形

  第三十一条强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动对于经城乡居民基本医疗保险大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者由相关部门及时落实救助政策

 

第六章医疗服务管理

  第三十二条制定城乡居民医保协议医药机构管理办法强化服务协议管理建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制

  第三十三条执行分级诊疗制度形成基层首诊双向转诊急慢分治上下联动的分级诊疗模式引导参保居民养成小病不出乡社区大病不出县二级疑难杂症在三级医院的就医习惯

  第三十四条全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革积极推进按病种付费为主按疾病诊断相关分组DRGs付费按人头付费按床日付费总额预付为补充的复合式支付方式建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制推动形成合理的医保支付标准引导协议医疗机构规范服务行为控制医疗费用不合理增长

第七章经办能力建设

  第三十五条各区县市人民政府管委会要加强城乡居民医保经办能力建设加强乡镇街道社会保障服务平台建设落实办公场所保障医疗服务监管用车合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制足额安排工作经费确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展加大政府购买服务的力度探索委托具有资质的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务

  第三十六条市县两级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制逐步实现精细化管理规范优化经办服务流程不断提高管理效率和服务水平

  第三十七条按照标准统一资源共享数据集中服务延伸的原则建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络建立统一的参保人员医疗信息医药机构数据库并健全运行规范

  通过业务专网实现信息系统与所有经办机构协议医药机构对接统筹推进各级社会保障平台信息网络建设推广互联网+医保益民服务推动社会保障卡在城乡居民参保缴费即时结算等工作中的广泛应用做好与城乡居民健康卡之间数据和功能的互补共享

第八章监督管理

  第三十八条人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施经办机构职责履行情况的监督管理加强对基金收支管理工作的监督检查建立城乡居民医保定期公示制度督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集使用和结余情况保证参保人员的参与权知情权和监督权

   第三十九条市人民政府和各区县市人民政府管委会成立由相关部门人大代表政协委员医疗机构参保人员专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会对基金的筹集运行使用和管理实施社会监督设立城乡居民医保咨询专家委员会实行医疗保险重大问题专家咨询评估制度

  第四十条切实加强城乡居民医保基金监督管理对违反中华人民共和国社会保险法和基本医疗保险制度政策有关规定的行为依法依规严厉查处

第九章附则

  第四十一条因重大疫情灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用由区县市人民政府管委会综合协调解决  

  第四十二条城乡居民医保筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整调整方案由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据上级政策规定研究制定

  第四十三条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释

  第四十四条本办法自2017年1月1日起施行常德市人民政府关于印发常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知常政发200718号常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见常政发200720号同时废止原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度执行至2016年12月31日止

                             

常德市人民政府办公室2016年12月21日印发